ΠΕΡΙΚΟΠΕΣ ΑΠΟ ΥΠΟΒΟΛΗ ΓΝΩΜΑΤΕΥΣΕΩΝ ΑΝΑΛΩΣΙΜΩΝ ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΥ

Οδηγίες για τη διαδικασία των ενστάσεων προς ΕΟΠΥΥ, για τις περικοπές από την υποβολή γνωματεύσεων αναλωσίμων Ιανουαρίου αλλά και των επόμενων μηνών.

Προς όλα τα μέλη του Φ.Σ. Κοζάνης

Σύμφωνα με το έγγραφο Αρ. Πρωτ. οικ.27563/29-06-2017 του ΕΟΠΥΥ με Θέμα: "Διαδικασία αίτησης επανεξέτασης αποτελέσματος εκκαθάρισης συμβεβλημένων παρόχων" καθορίστηκε η διαδικασία των ενστάσεων για τις περικοπές από την υποβολή γνωματεύσεων αναλωσίμων Ιανουαρίου αλλά και των επόμενων μηνών.

Για τις όποιες περικοπές υπάρχουν στην υποβολή των αναλωσίμων (παροχή υγειονομικού υλικού, σκευάσματα ειδικής διατροφής, ορθοπαιδικά/αναπνευστικά) θα ενημερώνεστε από την αρμόδια ΠΕΔΙ (Περιφερειακή Διεύθυνση) Κοζάνης αναλυτικά για την περικοπή που έχει γίνει.

Η ενημέρωση θα πρέπει να είναι αναλυτική, να ζητάτε την αποστολή/παράδοση των αντιγράφων των γνωματεύσεων που έχει γίνει η περικοπή, να γνωρίζετε δηλαδή ποια υποβολή αφορά, ακριβώς ποια γνωμάτευση και τον ακριβή λόγο.

Για την κάθε περικοπή θα έχετε δύο επιλογές :

1η επιλογή : να καταθέσετε ένσταση για την περικοπή. Καταθέτοντας ένσταση, η πληρωμή σας σταματάει προσωρινά μέχρι την εξέταση της ένστασης. Ο ΕΟΠΥΥ μάς έχει διαβεβαιώσει ότι ειδικά για τον μήνα Ιανουάριο και Φεβρουάριο οι ενστάσεις θα εξεταστούν άμεσα ώστε να προωθηθούν για πληρωμή, αλλά το ακριβές χρονικό διάστημα μέχρι την εκδίκαση της ένστασης είναι σε όλους ακόμα άγνωστο.

Την κάθε ένσταση ο φαρμακοποιός θα πρέπει να την υποβάλλει μέσα σε 3 ημέρες από την γνωστοποίηση της περικοπής από το ΠΕΔΙ, στην γραμματεία του Φ.Σ. Κοζάνης και στην συνέχεια ο Σύλλογος θα τις αποστέλλει αυθημερόν στα γραφεία του ΕΟΠΥΥ, για άμεση εξέταση της ένστασης. Στο τέλος της ενημέρωσης υπάρχει το έντυπο της ένστασης.

2η επιλογή : να κόψετε πιστωτικό για το ποσό της περικοπής, και να το καταθέσετε στην ΠΕΔΙ Κοζάνης ή να το αποστείλετε στον Σύλλογο να το καταθέσει. Με την επιλογή του πιστωτικού, στην ουσία αποδέχεστε την περικοπή, και με την κατάθεση του πιστωτικού η διαδικασία της πληρωμής προχωράει κανονικά προς οριστικοποίηση και εξόφληση.

Σας αναλύουμε ποιες περιπτώσεις θεωρείται ότι αφορούν περικοπή για τυπικά λάθη και δίνονται αναλυτικές οδηγίες για την υποβολή ένστασης της κάθε περίπτωσης. Επισημαίνουμε για ακόμη μία φορά, ότι θα πρέπει να σας γίνεται γνωστό από την ΠΕΔΙ τα στοιχεία της περικοπής και ο λόγος που έγινε αυτή, ώστε να γνωρίζετε τι θα κάνετε.

Οδηγίες για τον τρόπο υποβολής των ενστάσεων

Αναφέρουμε τις συχνότερες περιπτώσεις περικοπών των γνωματεύσεων :

Α) Στην χειρόγραφη γνωμάτευση του γιατρού μηνός Ιανουαρίου δεν υπάρχει υπογραφή παραλήπτη. Υπενθυμίζουμε ότι κατά τον μήνα αυτό λειτουργούσαμε μόνο με χειρόγραφες συνταγές, στις οποίες έπρεπε να υπογράφει - όπως και πριν - ο παραλήπτης κατά την παραλαβή των αναλωσίμων.

Τα συνοδευτικά που εκδώσαμε για τον Ιανουάριο, μετά την λειτουργία του νέου ΕΔΑΠΥ, δεν χρειάζονται υπογραφή, διότι εξεδόθησαν πολύ αργότερα από τις χειρόγραφες.

Για να υποβάλετε ένσταση για αυτή την περίπτωση, θα πρέπει να καταθέσετε στον ΦΣ Κοζάνης:

• έντυπο ενστάσεως δείτε εδώ

• Υπεύθυνη Δήλωση μέρος (τουλάχιστον του 30%) των ασφαλισμένων, με το γνήσιο της υπογραφής τους, που να δηλώνει : «…δηλώνω ότι παρέλαβα από το φαρμακείο……., για τον μήνα Ιανουάριο/2017, τα αναλώσιμα που αναγράφονται στην γνωμάτευση».

• Υπεύθυνη δήλωση του φαρμακοποιού ότι ΟΛΟΙ οι ασφαλισμένοι που δεν έχουν υπογράψει κατά την παραλαβή, έχουν πράγματι παραλάβει όσα αναγράφονται στις γνωματεύσεις της υποβολής μηνός …………

Β) Δεν υπάρχει διάγνωση επί της χειρόγραφης συνταγής, ή υπάρχει απλά η ένδειξη ΣΔ, χωρίς να ορίζεται ο τύπος ΙΙ ή Ι. Σε αυτή την περίπτωση ο ΕΟΠΥΥ αποζημιώνει την μικρότερη ποσότητα απορρίπτοντας τις υπόλοιπες συσκευασίες αναλωσίμων που έχουν χορηγηθεί.

Για να υποβάλετε ένσταση για αυτήν την περίπτωση, θα πρέπει να καταθέσετε στον ΦΣ Κοζάνης:

• έντυπο ενστάσεως δείτε εδώ

• επικυρωμένο αντίγραφο αποδεικτικού της νόσου (π.χ. φωτοτυπία βιβλιάριου ασθενούς ή συνταγής φαρμάκων) ή φωτοτυπία εκτελεσμένης συνταγής του ασφαλισμένου που εκδίδεται από το σύστημα της ΗΔΙΚΑ, όπου αναγράφεται η πάθηση και η ινσουλίνη που χορηγείται για τον συγκεκριμένο τύπο ΣΔ, ώστε να αποδεικνύεται ότι ο ασφαλισμένος πάσχει από Σακχαρώδη Διαβήτη του τύπου που δικαιούται να πάρει περισσότερες συσκευασίες.

• Υπεύθυνη Δήλωση του φαρμακοποιού για τα ακριβή στοιχεία του ασφαλισμένου που τεκμαίρονται από το επισυναπτόμενο αποδεικτικό της νόσου.

Γ) Υπέρβαση της μηνιαίας ή διμηνιαίας ποσότητος αναλώσιμων ΣΔ σύμφωνα με τις κανονιστικές διατάξεις για τις ποσότητες ανάλογα με την αγωγή.

Για να υποβάλετε ένσταση για αυτήν την περίπτωση, θα πρέπει να καταθέσετε στον ΦΣ Κοζάνης:

• έντυπο ενστάσεως δείτε εδώ

• Υπεύθυνη Δήλωση  του φαρμακοποιού όπου θα δηλώνεται ότι για λόγους μη πλήρους λειτουργικότητας του ΕΔΑΠΥ το σύστημα επέτρεπε να εκτελούνται ποσότητες δυσανάλογες της αγωγής.

Δ)Τα barcodes των υλικών δεν φέρουν την περιγραφή του προϊόντος.

Για να υποβάλετε ένσταση για αυτήν την περίπτωση, θα πρέπει να καταθέσετε στον ΦΣΚοζάνης:

• έντυπο ενστάσεως δείτε εδώ

• Υπεύθυνη Δήλωση του φαρμακοποιού όπου θα δηλώνεται ότι το υλικό είναι πιστοποιημένο στο νέο μητρώο ΕΚΑΠΤΥ και ότι κατά την εκτέλεση της γνωμάτευσης το εν λόγω κουπόνι αναγνωρίστηκε από το ΕΔΑΠΥ.

έγγραφο της εταιρείας EIFRON για τους σκαρφιστήρες SOLUS V2, στο οποίο αναφέρονται αναλυτικά οι αντιστοιχήσεις των υλικών με τα ανάλογα barcodes και οι νέοι κωδικοί ΕΚΑΠΤΥ αυτών. Δείτε εδώ

Για οποιαδήποτε άλλη περίπτωση περικοπών, εκτός των ανωτέρω, που θεωρείτε ότι θα πρέπει να υποβάλετε ένσταση, επικοινωνήστε με την γραμματεία του Συλλόγου ώστε να σας βοηθήσει με τα δικαιολογητικά που θα πρέπει να επισυνάψετε ανάλογα με την περίπτωση. Το έντυπο της ένστασης είναι αυτονόητο ότι είναι απαραίτητο σε κάθε περίπτωση. Τις ενστάσεις ή τα πιστωτικά θα τις καταθέτετε ή θα τις αποστέλλετε με κούριερ (πρωτότυπη ένσταση και πρωτότυπα δικαιολογητικά) στα γραφεία του Φ.Σ. Κοζάνης

Ενστάσεις απεσταλμένες με φαξ ή e-mail, δεν θα γίνονται δεκτές.

Σας υπενθυμίζουμε ότι για την περαιτέρω ενημέρωσή σας έχουμε αποστείλει στα mails σας τις οδηγίες του κεντρικού ΕΟΠΥΥ προς τις τοπικές ΠΕ.ΔΙ., σύμφωνα με τις οποίες οι αρμόδιοι υπάλληλοι κάνουν τον έλεγχο και την εκκαθάριση των συνταγών, με τις ανάλογες (όπου απαιτούνται από τις οδηγίες τους) περικοπές.